Mirena: dúvidas mais freqüentes


O DIU ou o Mirena podem ser colocados em mulheres que não têm filhos (nuligestas)?

Sim, desde que se observem alguns cuidados especiais. É importante saber que o útero dessas mulheres é menor do que daquelas que já têm filhos. O canal cervical (que é por onde se passa o aplicador do DIU ou Mirena) também é mais estreito. Estes dois fatores dificultam a inserção, especialmente do Mirena® que tem um aplicador de maior diâmetro. A inserção pode ser extremamente dolorosa e levar até ao “reflexo vagal” que é uma reação em que a pressão arterial cai acentuadamente, desaceleração do coração, tonturas, vômitos, sudorese e palidez, podendo levar a mulher eventualmente ao desfalecimento.
Sendo assim, nossa opinião é que se devem tomar precauções na inserção do Mirena em nuligestas: uso de analgésicos potentes previamente à inserção, anestesia para-cervical (local) e caso possível, o ideal seria a inserção sob sedação. A sedação é um procedimento que leva o paciente a dormir, mas sem que todos os reflexos fiquem bloqueados. Exige assistência de um anestesista. Isto implica que a inserção seja efetuada em um estabelecimento de saúde equipado e credenciado.
Quanto ao DIU de cobre, os cuidados são os mesmos, com a atenuante que nesse caso temos dois modelos de dispositivo intra-uterinos especiais para nuligestas, que são: o Safe Cu300 e o Ômega 375 mini (ou Multiload 375 SL). Estes são mais indicados por que o aplicador é mais fino, assim como os dispositivos são menores. Neste caso pode-se tentar inseri-los apenas com uso de analgésico e anestesia para-cervical.

O Mirena® é caro?

A escolha de um método anticoncepcional depende de muitos fatores, tais como a eficácia, os efeitos colaterais, as contra-indicações, o conhecimento do mesmo pela mulher e também, muitas vezes, o custo do mesmo. É nesse ponto que muitas vezes a potencial usuária se confunde, apenas levando em conta o investimento inicial e não o total, que engloba a soma de anos de uso do método. Sendo assim, aparentemente, o custo do DIU de cobre ou o Mirena® é maior que outros métodos tais como pílula, injetáveis, entre outros. Mas, vários estudos mostram que ao contrário que parece, o custo do DIU e do Mirena é menor que qualquer outro método, tanto para as que colocam “particulares” ou para os planos de saúde, considerando um uso estimado de cinco anos.

Como fica o ciclo menstrual com o uso do Mirena?

O Mirena tem um sistema liberador do hormônio levonorgetrel, que é um tipo de progestogênio. São liberados 20mcg/dia dentro da cavidade uterina, o que leva à uma supressão do endométrio, com seu progressivo afinamento. Este fato leva a uma diminuição gradual da perda sanguínea menstrual. Assim, o padrão menstrual aos três meses é de uma redução de 50% do sangramento. Após seis meses de uso cerca de 60% apresentam amenorréia (ausência de menstruação) e cerca de 30% uma diminuição acentuada do fluxo menstrual.

 Quais são os principais benefícios além da contracepção proporcionados pelo Mirena?

São:
  • Diminuição ou cessação da Menorragia (hemorragia menstrual)
  • Diminuição ou cessação da Dismenorréia (cólicas menstruais)
  • Diminuição ou cessação dos sintomas da Adenomiose 
  • Diminuição ou cessação dos sintomas da Endometriose
  • Melhora ou cura da Hiperplasia endometrial (proliferação exagerada do endométrio)
  • Alívio dos sintomas dos Miomas
  • Alívio ou cessação da TPM

É importante lembrar que a indicação do Mirena para estes problemas deve ser criteriosa. Existem outras opções de tratamento, que devem ser consideradas e avaliadas de acordo com as mais modernas evidências científicas. Mas de qualquer forma, o Mirena - sistema liberador de levonorgestrel - abriu um novo e promissor caminho para estas patologias.

Quanto tempo demora para o retorno à fertilidade após a retirada do Mirena?

Poucas horas após a retirada do Mirena já não se encontram mais níveis de hormônio no sangue e em geral em poucos dias a mulher está apta a engravidar. Em um ano após a retirada, 80% das ex-usuárias já engravidaram, uma porcentagem similar àquelas que nunca usaram métodos contraceptivos.
 
Como se faz para retirar o Mirena quando os fios entraram para dentro do útero?

Os fios dos DIUs e do Mirena são bem compridos para facilitar a inserção. Logo depois da colocação o médico os corta rente ao colo do útero, para não incomodarem. Acontece que em alguns casos os fios sobem para dentro do canal ou do útero, devido a um efeito parecido com sucção que o útero tem durante a relação sexual. Nestes casos, para retirada do DIU ou Mirena, o médico usa uma pinça especial, chamada de Mathieu e popularmente de "Jacaré". Ela deve ser introduzida dentro do útero para apreender o dispositivo e puxá-lo para fora. Este procedimento geralmente é simples, mas pode ser doloroso e dependendo do caso deve ser feito sob analgesia.

Com qual frequência deve-se fazer as revisões do Mirena?

As revisões do Mirena e dos DIUs de cobre devem ser feitas pelo menos uma vez por ano. No primeiro ano de uso  costuma-se fazer também com cerca de um mês e seis meses da inserção. Estas revisões podem consistir de avaliação pelo exame ultrassonográfico ou pela visualização dos fios.

Pode-se inserir o DIU Hormonal (Mirena) em mulheres na pré-menopausa?

A pré-menopausa, também chamada de climatério, é uma época em que acontecem várias excelentes indicações para o uso do Mirena. Irregularidades menstruais, hemorragias menstruais, espessamento do endométrio, adenomiose, miomas, terapia hormonal com estrogênio, entre outras. É importante ressaltar sempre que cada caso é um caso e deve ser analisado considerando os achados clínico-laboratoriais, a idade, a sintomatologia e outros fatores pessoais.
Lembrar que a inserção do DIU hormonal neste grupo de mulheres pode ser difícil e dolorosa. Muitas mulheres na faixa dos 40 anos já tiveram o último parto ou cesariana às vezes há décadas; o canal do colo uterino (por onde passa o Mirena) vai se fechando com o tempo e muitas vezes o médico é levado a sugerir que a inserção seja feita sob analgesia, de maneira a facilitar o procedimento.

O Mirena engorda?

Um dos problemas mais importantes e também mais controversos na nossa vida é o ganho de peso e a consequente obesidade e suas consequências. É um assunto extremamente complexo que envolve inúmeros fatores que se entrelaçam e afetam a nossa saúde: ingestão excessiva de alimentos (calorias), absorção dos alimentos, a falta ou deficiência de atividade física, o metabolismo individual, distúrbios hormonais, e por aí vão. No entanto, muitas vezes se esquece de que o ser humano foi desenvolvendo ao longo dos milênios uma alta capacidade armazenamento de energia (gordura). Só assim ele sobrevivia a longos dias sem caça, alimentando-se apenas de pequenos frutos e sementes. Os melhores nesta capacidade sobreviveram e nós herdamos geneticamente este fator. Acontece que hoje a alimentação é geralmente farta -- embora não necessariamente saudável -- e a atividade física diminui cada vez mais. Resultado: as calorias sobram e vão se transformar em gordura. A expectativa de vida também aumentou demais, já chegando aos 80 anos. A mulher sobrevive décadas após a menopausa e fica sujeita a inúmeras doenças que suas ancestrais nunca teriam. Na pré-história a expectativa de vida era de 30-40 anos. Poucos chegavam a mais do que isso. Não dava tempo de ter osteoporose, a maioria dos cânceres, artrose e obesidade...Hoje esta última pode ser já considerada uma epidemia mundial, ameaçando a saúde e bem estar de bilhões de pessoas.
E o Mirena, como é que fica? Nós sabemos que determinados hormônios podem afetar o metabolismo, predispondo à perda ou ganho de peso. O DIU hormonal (Mirena) libera o hormônio levonorgestrel (parecido com a progesterona) em doses entre 10 e 20mcg/24h, na cavidade uterina, durante cinco anos. Não libera estrogênio. Só para comparar, as pílulas mais vendidas do Brasil têm 150 mcg de levonorgestrel por comprimido, além de um estrogênio. Por isso, a dose liberada pelo Mirena é considerada  mínima e além do mais apenas uma pequena parte é absorvida pelo organismo, caindo na corrente sanguínea. Dessa forma, a maioria dos estudos não mostra um aumento de peso além do que é observado nos grupos de controle. É importante entender que os estudos científicos têm que ter estes grupos de controle, cujos componentes são similares ao grupo de estudo em tudo (faixa etária, sexo, hábitos, alimentação, etc) exceto no fator que está sendo analisado, no caso: o Mirena. Ah, mas minha vizinha engordou 3kg, fulana 4kg...! Isto não vale. Não foram controladas. Não se sabe que hábitos foram modificados, que alimentos ingeriram, se fazem atividade física regular e o MAIS importante: os anos se passaram. Isto mesmo. O tempo é cruel para a maior parte das pessoas, especialmente quanto ao ganho de peso. Uma determinada mulher que se casou há 4 anos poderá observar que neste período pode ter ganho alguns quilinhos. Provavelmente ela estará usando uma pílula e esta será considerada a "culpada". Se nossa amiga observar, a poucos metros dela achará o marido com uma bela cintura e também seus quilos a mais.
É triste, mas é a realidade. Enfim, Mirena não engorda, a vida sim...

Como o Mirena funciona?



Mirena® é um DIU em forma de T que, após a inserção dentro do útero, libera o hormônio levonorgestrel, que é similar à progesterona, um dos hormônios que a mulher produz nos ovários. Esta liberação se dá em dose muito baixa (20mcg/24h), pelo menos 5 x menor que nas pílulas anticoncepcionais. Este hormônio promove o afinamento da camada que reveste a cavidade uterina (endométrio) de forma que esta não fique suficientemente espessa para possibilitar gravidez, além de espessar e engrossar o muco cervical no canal cervical (abertura para o útero), de forma que o espermatozoide encontre um obstáculo para entrar no útero e fertilizar o óvulo. A presença física do Mirena associada à eliminação do levonorgestrel também inativa as propriedades fertilizantes do espermatozoide (alterações nos movimentos, na morfologia) impedindo que ele se ligue a um óvulo. Eventualmente a ovulação é inibida.

O Mirena® realmente pode causar acne?


De acordo com artigo recente da revista Contraception, as chances de desenvolver acne são muito maiores entre as usuárias de Mirena do que com outros métodos contraceptivos hormonais.
Embora alguns tipos de pílula possam ser associados a um aumento da incidência de acne, na maior parte das vezes a pílula anticoncepcional combinada (que tem dois hormônios) tem um efeito positivo na melhoria e prevenção da acne, principalmente naquelas que tem Síndrome dos Ovários Policísticos.

Os riscos maiores de aparecimento da acne com o Mirena são:

Naquelas que tiveram acne na adolescência
Naquelas que ainda tem alguma acne

Diante desses fatos, as mulheres que tem ou tiveram ou tem algumas dessas condições devem ponderar bem se compensa ou não usar o DIU hormonal, uma vez que toda mulher deseja se apresentar com uma pele bonita, lisa e com aparência saudável.
As mulheres que não têm as condições citadas acima tem um risco bem menor de desenvolver acne: 14%.



Como suspeitar que o Mirena® seja o responsável pela acne?

· Aparecimento da acne após 3-6 meses da inserção do Mirena
· As lesões cutâneas são caracterizadas por erupções cutâneas e vermelhidões na face e áreas expostas ao sol.
· A maior parte das pacientes não responde bem aos tratamentos convencionais para acne.
· 92% das pacientes melhoram quase que imediatamente à retirada do dispositivo.

O que se conclui – como sempre - é que não existe método contraceptivo perfeito e que sirva igualmente para todas as mulheres. Todo método deve ser avaliado de acordo com as características de cada usuária e de seus efeitos benéficos e maléficos.

O DIU Hormonal (Mirena) é um excelente método, extremamente eficaz, prático, com vários benefícios que vão além da contracepção, mas, como tudo na vida, é sujeito às limitações da ciência e sua indicação deve ser baseada nos melhores conhecimentos científicos e às particularidades de cada paciente.

Dr. Antônio Aleixo Neto


Palavras-chave: Diu hormonal, Mirena®, acne, anticoncepção.