terça-feira, 24 de junho de 2008

Prevenção do câncer do colo do útero


Câncer do colo uterino
O câncer do colo uterino acomete mais de 20.000 mulheres por ano, no Brasil, e mais de 450.000 em todo o mundo. No Brasil, estima-se que o câncer de colo do útero seja a terceira neoplasia maligna mais comum entre as mulheres, sendo superado pelo câncer de pele (não-melanoma) e pelo câncer de mama, e que seja a quarta causa de morte por câncer em mulheres (cerca de 4000 óbitos por ano6). Em Minas Gerais estimava-se a ocorrência de 1580 novos casos em 2005, com uma taxa bruta de 16,27/100.000 mulheres, inferior à média brasileira, que é de 22,14/100.000. As medidas preventivas são responsáveis pela queda da mortalidade específica no decorrer das últimas décadas, devido à detecção da doença nos seus estágios mais precoces. Nos Estados Unidos ocorreu uma queda de 70% na mortalidade devida ao câncer do colo uterino, nos últimos 50 anos 26.






A história natural da doença mostra que o câncer do colo do útero está relacionado com vários aspectos do comportamento sexual, como, por exemplo: a iniciação precoce da atividade sexual e múltiplos parceiros sexuais. Por trás desses fatores aparece o papiloma vírus humano (HPV), considerado como o agente etiológico principal desta doença8. Uma mulher sem atividade sexual raramente desenvolverá o câncer do colo uterino30.



Uma das características do carcinoma do colo uterino é de apresentar lesões pré-clínicas, inclusive o carcinoma "in situ", as quais ocorrem 10-20 anos mais cedo do que o câncer invasor. Ou seja, existe um longo período de latência, quando se podem tomar medidas preventivas apropriadas. A idade mais incidente para o câncer invasor no Brasil é entre 30 e 55 anos8.


GRUPOS ALVO
  1. Adolescentes com atividade sexual, adultos jovens e mulheres até 55 anos
  2. Mulheres que nunca fizeram o exame ou que não o fazem há muito tempo
MEDIDAS PREVENTIVAS
Esfregaço de Papanicolaou
A detecção precoce de displasias do colo do útero permite a oportunidade de evitar ou retardar a progressão para o câncer invasor através da realização de intervenções clínicas tais como a colposcopia, a cauterização, a conização, a vaporização a laser ou a cirurgia de alta freqüência.

O esfregaço de Papanicolaou destaca-se como um dos grandes êxitos da medicina moderna. É considerado como um exame de rastreamento por excelência por preencher os critérios de Wilson e Jungner: barato, aceitável, válido (sensibilidade e especificidade), confiáveis e isentos de risco27. A taxa de falso-negativo está na faixa de 20 e 30% e a especificidade é maior que 90%26. A qualidade da amostra é muito importante para a validade do exame. Uma amostra é considerada como satisfatória quando está apropriadamente identificada, possui informações clínicas relevantes, número adequado de células escamosas bem preservadas e bem visualizadas e um adequado componente endocervical/zona de transformação. Estes últimos componentes são importantes, mas o Sistema Bethesda não considera obrigatória a repetição do esfregaço quando eles estiverem ausentes28.

O uso de espátula associado à uma escova produz os melhores esfregaços, que poderão ser espalhados em uma única lâmina, sendo o material ectocervical numa das metades e o material endocervical na outra28. A fixação do esfregaço deve ser rápida, sob risco de ressecamento e perda do material coletado. Embora geralmente desnecessário, o uso de lubrificantes de base aquosa não afeta os resultados da citologia29. Para se obter um impacto epidemiológico a cobertura do exame deve ser ampla. A OMS calcula que é necessária uma cobertura de 85% da população feminina9. No Brasil a cobertura estimada varia entre 33 e 64%, dependendo da região6.

Em 2002 a American Cancer Society realizou um extenso estudo e revisão de evidências a respeito de quando iniciar o rastreamento, quando descontinuar, qual o intervalo adequado entre as coletas citológicas e a necessidade ou não desta coleta em mulheres histerectomizadas.

A conclusão desta revisão26 em concordância com o National Cancer Institute30, é de que o primeiro esfregaço de Papanicolaou deve ser colhido aproximadamente três anos após o inicio da atividade sexual. Mulheres que não são sexualmente ativas têm um risco muito baixo de câncer do colo uterino e não necessitam de um rastreamento regular. A idade limite para a descontinuação da coleta do esfregaço é de 70 anos, desde que a mulher tenha três ou mais exames citológicos negativos e nenhum exame positivo nos últimos 10 anos 26. Quanto às mulheres com histerectomia total, é consenso nestes estudos que não existe indicação do rastreamento nessas mulheres, desde que a histerectomia não tenha sido por neoplasia maligna do colo uterino.

Embora seja de costume a coleta anual do esfregaço, existem poucas evidências que a coleta com menos de três anos de intervalo traga benefícios adicionais para aquelas que já tenham um exame prévio negativo. Foi encontrado que o valor preditivo positivo de uma nova citologia um ano após um exame negativo foi de 0% e de 0,9% após dois anos 30. Na realidade, os determinantes da freqüência do rastreamento para canceres são a taxas de progressão da doença e a sensibilidade do teste. A incidência da doença ou o risco por pessoa de adquirir a doença não deve ser um determinante de quão freqüente deve ser feito o rastreamento. A incidência da doença influencia apenas o custo/benefício do rastreamento e pode determinar se o rastreamento de uma dada doença é vantajoso ou não9.

Os dados da American Cancer Society10 mostram que 90,8% dos canceres do colo uterino serão detectados pelo rastreamento a cada três anos e 93,5% pelo rastreamento anual, independentemente se a população rastreada seja de baixo ou de alto risco. Isto significa que o rastreamento anual previne somente 2,7 % mais casos de câncer invasor que o rastreamento a cada três anos, a um custo calculado como sendo três vezes maior. A eficácia do rastreamento dependerá basicamente da cobertura populacional. As mulheres de alto risco para o câncer do colo uterino são aquelas que raramente procuram os serviços de saúde e dificilmente se envolvem um programa de rastreamento regular. Todos os esforços devem ser tomados para alcançar estas mulheres, mas elas não necessitam ser rastreadas com mais freqüência do que as outras.

Colposcopia
A colposcopia, que tem sido erroneamente utilizada como método de rastreamento no Brasil, apresenta nesses casos uma sensibilidade baixa (34 a 43%), uma especificidade razoável (68%) e um valor preditivo positivo muito baixo (4 a 13% 4. Na realidade, a colposcopia é um método diagnóstico, e não de rastreamento. Os países que utilizam a colposcopia num sistema de referência para os casos de Papanicolaou suspeitos, associados a uma ampla cobertura deste último exame ( ex: EUA ), obtiveram os melhores êxitos no combate ao câncer invasor do colo uterino.

Tipagem do HPV
Outra estratégia proposta para a prevenção do câncer do colo uterino é o teste para infecção pelo HPV e sua tipagem. O mais conhecido é a Captura Híbrida 2, que pode identificar 13 tipos. Dos mais de 70 tipos de HPV, alguns se sobressaem pelo seu poder oncogênico: 16, 18, 31 e 45. A tipagem poderia orientar o seguimento e tratamento preventivo das pacientes portadoras destes tipos potencialmente cancerígenos, mas a sua utilização atual como exame de rastreamento está limitado pelo pobre valor preditivo positivo (a maior parte das portadoras do vírus oncogênicos não progridem para o câncer invasor) e pelo alto custo. O Food and Drug Administration (FDA), assim como o American College of Obstetricians and Gynecologists, aprovaram o uso da Captura Híbrida apenas como rastreamento secundário de casos ambíguos e de significado duvidoso, e não para uso rotineiro

    Nos últimos anos a citologia de base líquida tem sido proposta como alternativa para a citologia oncótica convencional, baseada na suposição de sua maior sensibilidade. De fato, a maior parte dos trabalhos mostra uma sensibilidade um pouco maior para lesões de alto grau, mas uma menor especificidade. Uma vantagem do método é a possibilidade de se utilizar o mesmo material coletado para a Captura Híbrida.

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